Показания к диализу при сахарном диабете

Вопросы и ответы по: гемодиализ при сахарном диабете

Популярные статьи на тему: гемодиализ при сахарном диабете

Яркими проявлениями необструктивных осложненных форм пиелонефрита являются клинические гнойно-септические воспаления почек у лиц c сахарным диабетом (СД), наиболее уязвимых к инфекции мочевых путей. У диабетиков чаще, чем у пациентов с неотягощенным.

Сахарный диабет 2 типа — одно из распространенных хронических заболеваний, течение которого осложняется микро- и макроваскулярной патологией, определяющей неблагоприятный прогноз. На протяжении последних десятилетий заболеваемость сахарным.

Сахарный диабет — сегодня о нем часто говорят как об эпидемии, но нам кажется, что нас это не коснется. И вдруг стали выпадать волосы на голове или кожа стала сухой и зудит… Пройдет само или это уже проявление диабета? Узнайте об этом, прочитав статью.

Взаимосвязь ожирения с нарушениями углеводного обмена, в том числе сахарным диабетом (СД) 2 типа, продолжает представлять большой интерес.

К острым осложнениям сахарного диабета относятся коматозные состояния, возникающие вследствие декомпенсации заболевания либо в результате введения большей дозы инсулина или сахароснижающих пероральных препаратов.

Сахарный диабет в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к ее росту признанный неинфекционной эпидемией конца XX – начала XXI века, является важнейшей медико-социальной проблемой.

20 апреля в конференц-зале Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины прошло заседание Киевского научного терапевтического общества, посвященное мультидисциплинарной проблеме микроангиопатий, их патогенезу, клинике, профилактике

Вопросы ренопротекции очень часто поднимаются при обсуждении преимуществ различных видов гипотензивной терапии.

С каждым годом растет количество пациентов, имеющих основное или сопутствующее заболевание, при котором поражаются почки.

Новости на тему: гемодиализ при сахарном диабете

Диабет опасен в первую очередь своими осложнениями, среди которых одним из самых распространенных является хроническая почечная недостаточность. Из-за этого заболевания молодой валлиец был на грани жизни и смерти, но врачи смогли спасти его.

Почечная недостаточность — тяжелейшее состояние, выжить при котором большинству больных помогает регулярная очистка крови при помощи гемодиализа. Гемодиализ проводится при помощи аппарата «искусственная почка» и направлен на удаление из крови растворенных в ней токсических веществ. Процедура гемодиализа должна проводиться регулярно — частотой 3-4 раза в неделю – вплоть до появления донора с почкой, которая может быть пересажена больному. Некоторые больные с почечной недостаточностью нуждаются в пожизненном проведении гемодиализа.

Питание при гемодиализе почек и сахарном диабете исключает употребление насыщенных жиров и легкоусвояемых углеводов. Когда «сладкая болезнь» прогрессирует, она оказывает влияние практически на все системы органов, вызывая различные осложнения.

Наиболее распространенным последствием недуга считается хроническая почечная недостаточность, которая является главной причиной смерти среди диабетиков. Она возникает на фоне диабетической нефропатии – дисфункции почек.

Сахарный диабет – это патология, связанная с нарушением обмена веществ. Когда в крови у здорового человека накапливаются продукты обмена и токсические вещества, почки справляются с ее фильтрацией.

Однако при диабете нарушение работы парного органа приводит к тому, что в крови накапливаются опасные вещества, которые отравляют организм. Поэтому врачи очень часто назначают процедуру по искусственному очищению крови. Как связан между собой гемодиализ и диабет? Какого режима приема пищи придерживаться? Попробуем разобраться.

Дисфункция почек при сахарном диабете

Парный орган состоит более чем из 100 тысяч «клубочков» — специальных фильтров, которые освобождают кровь от продуктов обмена и различных токсинов.

При прохождении крови через мелкие сосуды этих фильтров вредные вещества направляются из почек к мочевому пузырю, а жидкость и жизненно необходимые компоненты возвращаются обратно в кровоток. Затем при помощи мочеиспускательного канала все отходы выводятся из организма.

Поскольку сахарный диабет характеризуется увеличенным содержанием глюкозы, нагрузка на парный орган в разы увеличивается. Чтобы вывести избыточный сахар из организма почкам требуется больше жидкости, в результате давление в каждом клубочке увеличивается.

Такие патогенные процессы со временем приводят к уменьшению количества активных фильтров, что непосредственно оказывает отрицательное влияние на очищение крови.

При длительном протекании «сладкого недуга» почки настолько истощаются, что развивается почечная недостаточность. Ее основными признаками являются:

  • головная боль и усталость;
  • диарея и приступы рвоты;
  • одышка даже при небольшой физической нагрузке;
  • кожный зуд;
  • металлический привкус;
  • судороги и спазмы нижних конечностей, усиливающиеся ночью;
  • неприятный запах из ротовой полости;
  • обморок и кома.

Такое состояние развивается после 15-20 лет неэффективного лечения диабета. Чтобы оценить работу почек, врач может направить на анализ мочи или крови на содержание креатинина либо исследование урины на альбумин либо микроальбумин.

При подтверждении диагноза доктор может назначить процедуру очищения крови. Многие специалисты сходятся во мнении, что гемодиализ при сахарном диабете требует особого лечения. Так, пациентам необходимо переходить на особенную схему инсулинотерапии – инъекции человеческими инсулинами. Суть этого лечения заключается в отмене уколов гормона средней продолжительности с утра.

Кроме того, нельзя забывать о постоянном контроле гликемии во избежание других не менее опасных последствий.

Сущность процедуры гемодиализа

Гемодиализ является процедурой внепочечного очищения крови.

Особенное устройство осуществляет фильтрацию крови больного сквозь мембрану, очищая, таким образом, от различных токсинов и воды. Поэтому аппарат зачастую называют «искусственной почкой».

Принцип работы устройства заключается в следующем. Кровь из вены поступает в него, и начинается процесс ее очищения.

С одной стороны специальной мембраны протекает кровь, а с другой – диализат (раствор). Он содержит такие компоненты, которые притягивают к себе избыток воды и различные токсины. Его состав подбирается для каждого больного в индивидуальном порядке.

«Искусственная почка» оказывает такие действия:

  1. Избавляет от продуктов распада. Следует отметить, что в крови диабетика, страдающего почечной недостаточностью, наблюдается завышенная концентрация токсинов, белков, мочевины и прочего. Однако в диализате таких веществ нет. Согласно законам диффузии все компоненты из жидкостей с их большим содержанием движутся в жидкости с малой концентрацией.
  2. Избавляет от избытка воды. Это происходит при помощи ультрафильтрации. Благодаря насосу, кровь проходит по фильтру под давлением, а в колбе, которая содержит диализат, давление низкое. Поскольку разница в давлении довольно большая, лишняя жидкость переходит в диализирующий раствор. Такой процесс предотвращает отечность легких, мозга и суставов, а также удаляет жидкость, скапливающуюся вокруг сердца.
  3. Нормализует рН. Для его стабилизации кислотно-щелочного баланса в диализирующем растворе присутствует специальный буфер-бикарбонат натрия. Он проникает в плазму, а далее – в эритроциты, обогащая кровь основаниями.
  4. Нормализует уровень электролитов. Чтобы не избавить кровь от необходимых элементов таких, как Mg, K, Na и Cl, они содержатся в таком же количестве в составе диализата. Поэтому избыток электролитов переходит в раствор, и их содержание нормализуется.
  5. Предупреждает развитие воздушной эмболии. Такое действие обосновано наличием «воздушной ловушки» на трубке, которая возвращает кровь назад в вену. При прохождении крови создается отрицательное давление (от 500 до 600 мм рт.ст.). Устройство улавливает пузырьки воздуха и не допускает их проникновение в кровь.

Помимо этого использование искусственной почки предупреждает образование тромбов.

Благодаря гепарину, который вводят с помощью насоса, не происходит свертывание крови.

Гемодиализ: показания и противопоказания

Эту процедуру осуществляют 2-3 раза в 7 дней.

После прохождения гемодиализа определяется процент эффективности фильтрации крови, а точнее снижения концентрации мочевины.

Когда процедура проводится трижды в неделю, то этот показатель должен составлять не меньше 65%. Если гемодиализ проводится дважды в неделю, то процент очищения должен быть около 90%.

Терапию гемодиализом следует осуществлять только после определения диагноза и соглашения лечащего доктора. Процедура очищения крови назначается в следующих случаях:

  • при острой недостаточности почек, возникшей в результате острого гломерулонефрита, пиелонефрита и закупорки мочевыводящих путей;
  • при хронической почечной недостаточности;
  • при отравлении лекарствами (антибиотики, сульфаниламиды, снотворные, успокоительные и прочие);
  • при интоксикации ядами (бледная поганка или мышьяк);
  • при интоксикации метиловым спиртом или этиленгликолем, содержащимся в алкоголе;
  • при гипергидратации (избыточном содержании жидкости в организме);
  • при интоксикации наркотическими лекарственными средствами (морфин или героин);
  • при нарушении баланса содержания электролитов в результате кишечной непроходимости, муковисцидоза, дегидратации, ожогов, перитонита или повышенной температуры тела.

Однако применение «искусственной почки» даже при наличии одной из этих патологий не всегда необходимо. Диабетику или пациенту с нормальным уровнем глюкозы назначают гемодиализ, если:

  1. Суточный объем выделяемой урины составляет меньше 0,5 л.
  2. Почки выполняют свою работу всего на 10-15% и очищают кровь меньше, чем 200 мл за 1 минуту.
  3. Содержание мочевины в плазме крови превышает показатель 35 ммоль/л.
  4. Концентрация в крови калия более 6 ммоль/л.
  5. Стандартный бикарбонат крови составляет менее 20 ммоль/л.
  6. Креатинин в плазме крови содержится больше 1 ммоль/л.
  7. Отечность сердца, легких и мозга невозможно устранить лекарствами.

Некоторым категориям пациентов процедура гемодиализа может быть противопоказана. Не разрешается применять устройство для фильтрации крови в следующих случаях:

  • при заражении инфекциями;
  • при развитии психических патологий (шизофрения, психоз или эпилепсия);
  • при стойком повышении артериального давления;
  • после инсульта либо инфаркта миокарда;
  • при злокачественных опухолях;
  • при сердечной недостаточности;
  • при туберкулезе и сахарном диабете;
  • при болезнях крови (лейкоз и апластическая анемия);

Помимо этого гемодиализ не применяется в возрасте более 80 лет.

Особенности питания при диабете и гемодиализе

Диабетик, у которого была обнаружена почечная недостаточность, должен проконсультироваться с доктором по поводу диеты.

Врач-диетолог, учитывая уровень сахара, наличие либо отсутствие осложнений, длительность терапии, вес и возраст, разрабатывает план питания.

Для поддержания нормального содержания глюкозы и предупреждения ухудшения функции почек больной должен придерживаться всех предписаний лечащего врача.

Главными правилами питания при гемодиализе и «сладкой болезни» являются следующие:

  1. Увеличение употребления белка до 1,2 г в расчете на 1 кг массы тела. Компонент содержится в яйцах, нежирном рыбе, мясе и кисломолочных продуктах.
  2. Общая величина потребляемых продуктов не должно превышать 2500ккал. Именно так можно обеспечить естественное усвоение белков.
  3. Ограничение приема воды. В интервалах между процедурами очищения крови запрещается употреблять более 5% жидкости от веса пациента.

Сбалансированная диета исключает потребление жиров. Поэтому придется отказаться от свинины, баранины, скумбрии, тунца, сельди, сардины и лосося. Помимо этого, нельзя есть овощи, обогащенные щавельной кислотой (ревень, шпинат, сельдерей, редис, зеленый лук и баклажаны). Следует забыть о сосисках, колбасе, копченостях и консервах. Ну и, конечно же, отказаться от источников легкоусвояемых углеводов, то есть сахара, шоколада, выпечки и прочих сладостей.

Вместо этого, необходимо употреблять несладкие фрукты такие, как апельсины, зеленые яблоки, слива, лимоны и прочее. Следует обогатить рацион питания свежими овощами (помидоры, огурцы) и полезными кашами (перловка, гречка и овсянка).

Разрешается потребление нежирного мяса и рыбы (телятина, курятина, хек) и обезжиренных кисломолочных продуктов.

Диета №7 при гемодиализе

Такая диета для инсулинозависимых диабетиков применяется при гемодиализе с целью сбалансирования питания и предупреждения развития побочных эффектов в результате процедуры фильтрации крови.

Зачастую диету №7 называют «почечной».

Ее главным принципом является ограничение суточного потребления калия, белков и воды.

Существует несколько разновидностей диеты, но они все исключают из себя употребление продуктов, включающих калий, и блюд с высоким содержанием соли. Однако разрешено применение определенных специй и соусов, которыми можно компенсировать отсутствие соли.

Согласно диете №7 разрешается употреблять следующие продукты и блюда:

  • фруктовые и овощные супы с добавлением картофеля, укропа, петрушки, сливочного масла, лука (отварного или пассированного);
  • хлеб, оладьи и блинчики без соли;
  • нежирная говядина, обрезная свинина, телятина, крольчатина, индюшина, курятина (можно запекать или отваривать);
  • нежирная рыба в отварном виде, можно затем слегка обжарить или запечь;
  • винегрет без соли, салаты из свежих фруктов и овощей;
  • соусы и специи – томатные, молочные, фруктовые и овощные подливы, корица, уксус;
  • яйца всмятку дважды в день, в виде омлетов, желтков в составе блюд;
  • несладкие фрукты такие, как персик, апельсин, лимон, зеленые яблоки;
  • крупы – перловка, кукуруза;
  • молоко, сливки, сметана, творог, творожные блюда, ряженка, кефир и йогурт;
  • чаи без сахара, несладкие соки, отвары из плодов шиповника;
  • растительное масло.

Кроме соблюдения специального питания, необходимо чередовать работу с полноценным отдыхом. Эмоциональные нагрузки тоже играют важную роль в работе почек и содержании сахара в крови.

Во время диеты пациентам нужно выполнять все рекомендации врача, чтобы не допустить различных осложнений. В данном случае заниматься самолечением категорически запрещается, поскольку пациент может только навредить себе.

Видео в этой статье расскажет подробно о работе почек при диабете.

В основе эффективного лечения диабетической нефропатии лежат ранняя диагностика и лечение, проводимое в соответствии со стадией заболевания. Первичная профилактика диабетической нефропатии имеет своей целью предупреждение появления микоальбумиурии, т.е. воздействие на ее модифицируемые факторы риска (уровень компенсации углеводного обмена, состояние внутриклубочковой гемодинамики, нарушение липидного обмена, курение).

Основы лечения диабетической нефропатии

Основные принципы профилактики и лечения диабетической нефропатии на I-III стадиях включают:

  • контроль гликемии;
  • контроль артериального давления (уровень артериального давления должен быть 2,6 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л) обязательна коррекция гиперлипидемии (гиполипидемическая диета), при недостаточной эффективности — гиполидемические лекарственные препараты.

При ЛПНП > 3 ммоль/л показан постоянный прием статинов:

  • Аторвастатин — внутрь 5-20 мг 1 раз в сутки, длительность терапии определяют индивидуальна или
  • Ловастатин внутрь 10-40 мг 1 раз в сутки, длительность терапии определяют индивидуально или
  • Симвастатин внутрь 10-20 мг 1 раз в сутки, длительность терапии определяют индивидуально.
  • Дозы статинов корригируют для достижения целевого уровня ЛПНП 6,8 ммоль/л) и нормальной СКФ показаны фибраты:
  • Фенофибрат внутрь 200 мг 1 раз в сутки, длительность определяют индивидуально или
  • Ципрофибрат внутрь 100-200 мг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Восстановление нарушенной внутриклубочковой гемодинамики на стадии микроальбуминурии может быть достигнуто за счет ограничения потребления животного белка до 1 г/кг/сут.

Лечение выраженной диабетической нефропатии

Цели лечения остаются прежними. Однако появляется необходимость учитывать снижение функции почек и тяжелую, с трудом поддающуюся контролю артериальной гипертензии.

Гипогликемическая терапия

На стадии выраженной диабетической нефропатии остается чрезвычайно важным достижение оптимальной компенсации углеводного обмена (НЬА 300 мкмоль/л ингибиторы АПФ отменяются до проведения диализа.

Коррекции метаболических и электролитных нарушений при хронической почечной недостаточности

При появлении протеинурии назначаются низкобелковая и низкосолевая диеты, ограничение потребления животного белка до 0,6-0,7 г/кг массы тела в (в среднем до 40 г белка) при достаточной калорийности пищи (35-50 ккал/кг/сут), ограничение соли до 3-5 г/сут.

При уровне креатинина в крови 120-500 мкмоль/л проводится симптоматическая терапия хронической почечной недостаточности, включающая лечение почечной анемии, остеодистрофии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии и т.д. С развитием хронической почечной недостаточности возникают известные трудности в контроле углеводного обмена, связанные с изменением потребности в инсулине. Этот контроль достаточно сложен и должен осуществляться в индивидуальном режиме.

При гиперкалиемии (> 5,5 мэкв/л) больным назначают:

  • Гидрохротиазид внутрь 25-50 мг утром натощак или
  • Фуросемид внутрь 40-160 мг утром натощак 2-3 раза в неделю.
  • Полистеролсульфонат натрия внутрь 15 г 4 раза в сутки до достижения и поддержания уровня калия в крови не более 5,3 мэкв/л.

После достижения уровня калия в крови 14 мэкв/л прием лекарств можно прекратить.

В случае концентрации калия в крови больше 14 мэкв/л и/или признаках тяжелой гиперкалиемии на ЭКГ (удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS, сглаженность волн Р) под мониторным контролем ЭКГ экстренно вводят:

  • Кальция глюконат, 10% раствор, 10 мл внутривенно струйно в течение 2-5 минут однократно, в отсутствие изменений на ЭКГ возможно повторение инъекции.
  • Инсулин растворимый (человеческий или свиной) короткого действия 10-20 ЕД в растворе глюкозы (25-50 г глюкозы) внутривенно струйно (в случая нормогликемии), при гипергликемии вводят только инсулин в соответствии с уровнем гликемии.
  • Натрия бикарбонат, 7,5% раствор, 50 мл внутривенно струйно, в течение 5 минут (в случае сопутствующего ацидоза), в отсутствие эффекта через 10-15 минут повторить введение.

При неэффективности указанных мероприятий проводят гемодиализ.

У больных с азотемией используют энтеросорбенты:

  • Активированный уголь внутрь 1-2 г 3-4 суток, длительность терапии определяют индивидуально или
  • Повидон, порошок, внутрь 5 г (растворить в 100 мл воды) 3 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально.

При нарушении фосфорно-кальциевого обмена (обычно гиперфосфатемии и гипокальциемии) назначают диету, ограничение фосфата в пище до 0.6-0.9 г/сут, при ее неэффективности используют препараты кальция. Целевой уровень фосфора в крови составляет 4,5-6 мг%, кальция — 10,5-11 мг%. При этом риск эктопической кальцификации минимален. Применение алюминиевых гелей, связывающих фосфат, должно быть ограничено ввиду высокого риска интоксикации. Угнетение эндогенного синтеза 1,25-дигидроксивитамина D и резистентность костной ткани к паратиреоидному гормону усугубляют гипокальциемию, для борьбы с которой назначают метаболиты витамина D. При тяжелом гиперпаратиреозе показано оперативное удаление гиперплазированных паращитовидных желез.

Больным с гиперфосфатемией и гипокальциемией назначают:

  • Кальция карбонат, в начальной дозе 0,5-1 г элементного кальция внутрь 3 раза в сутки во время еды, при необходимости дозу увеличивают каждые 2-4 нед (максимально до 3 г 3 раза в сутки) до достижения уровня фосфора в крови 4,5- 6 мг%, кальция — 10,5-11 мг%.
  • Кальцитриол 0,25-2 мкг внутрь 1 раз в сутки под контролем содержания кальция в сыворотке дважды в неделю. При наличии почечной анемии с клиническими проявлениями или сопутствующей сердечно-сосудистой патологией назначают.
  • Эпоэтин-бета подкожно 100-150 ЕД/кг 1 раз в неделю до достижения величины гематокрита 33-36%, уровня гемоглобина — 110-120 г/л.
  • Железа сульфата внутрь 100 мг (в пересчете на двухвалентное железо) 1- 2 раза в сутки за 1 час еды, длительно или
  • Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (раствор 20 мг/мл) 50-200 мг (2,5-10 мл) перед инфузией развести в растворе натрия хлорида 0,9% (на каждый 1 мл препарата 20 мл раствора), внутривенно капельно, вводить со скоростью 100 мл в течение 15 мин 2-3 раза в неделю, длительность терапии определяют индивидуально или
  • Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (раствор 20 мг/мл) 50-200 мг (2,5-10 мл) внутривенно струйно со скоростью 1 мл/мин 2-3 раза в неделю, длительность терапии определяют индивидуально.

Показания к проведению экстракорпоральных методов лечения хронической почечной недостаточности при сахарном диабете определяются раньше, чем у больных с иной почечной патологией, так как при сахарном диабете задержка жидкости, нарушение азотистого и электролитного баланса развиваются при более высоких значениях СКФ. При снижении СКФ менее 15 мл/мин и повышении уровня креатинина до 600 мкмоль/л необходимо оценить показания и противопоказания к применению методов заместительной терапии: гемодиализа, перитонеального диализа и трансплантации почки.

Лечение уремии

Повышение уровня креатинина сыворотки крови в пределах от 120 до 500 мкмоль/л характеризует консервативную стадию хронической почечной недостаточности. В этой стадии проводят симптоматическое лечение, направленное на устранение интоксикации, купирование гипертензивного синдрома, коррекцию водно-электролитных нарушений. Более высокие значения креатинина сыворотки крови (500 мкмоль/л и выше) и гиперкалиемия (более 6,5-7,0 ммоль/л) свидетельствуют о наступлении терминальной стадии хронической почечной недостаточности, которая требует проведения экстракорпоральных диализных методов очищения крови.

Лечение больных сахарным диабетом в этой стадии проводят совместно эндокринологи и нефрологи. Больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности госпитализируют в специализированные нефрологические отделения, оснащённые аппаратами для проведения диализа.

Лечение диабетической нефропатии в консервативной стадии хронической почечной недостаточности

У больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, находящихся на инсулинотерапии, прогрессирование хронической почечной недостаточности нередко характеризуется развитием гипогликемических состояний, требующих снижения дозы экзогенного инсулина (феномен Заброды). Развитие этого синдрома связано с тем, что при выраженном повреждении паренхимы почек снижается активность почечной инсулиназы, участвующей в деградации инсулина. Поэтому экзогенно введённый инсулин медленно метаболизируется, долго циркулирует в крови, вызывая гипогликемию. В ряде случаев потребность в инсулине снижается настолько, что врачи вынуждены отменять на некоторое время инъекции инсулина. Все изменения дозы инсулина нужно производить только при обязательном контроле уровня гликемии. Больных сахарным диабетом 2-го типа, получавших пероральные сахароснижающие препараты, при развитии хронической почечной недостаточности необходимо перевести на инсулинотерапию. Это связано с тем, что при развитии хронической почечной недостаточности выведение практически всех препаратов сульфонилмочевины (кроме гликлазида и гликвидона) и препаратов из группы бигуанидов резко снижается, что ведёт к увеличению их концентрации в крови и повышению риска токсического воздействия.

Коррекция артериального давления становится основным методом лечения прогрессирующей патологии почек, способным затормозить наступление терминальной почечной недостаточности. Цель антигипертензивной терапии, как и протеинурической стадии диабетической нефропатии, — поддержание артериального давления на уровне, не превышающем 130/85 мм рт.ст. Препаратами первого выбора, как и в других стадиях диабетической нефропатии, считают ингибиторы АПФ. В то же время следует помнить о необходимости осторожного применения этих препаратов при выраженной стадии хронической почечной недостаточности (уровень креатинина сыворотки крови более 300 мкмоль/л) вследствие возможного транзиторного ухудшения фильтрационной функции почек и развития гиперкалиемии. В стадии хронической почечной недостаточности, как правило, монотерапия не приводит к стабилизации уровня артериального давления, поэтому рекомендуют проведение комбинированной терапии антигипертензивными препаратами, относящимися к различным группам (ингибиторы АПФ + петлевые диуретики + блокаторы кальциевых каналов + селективные бета-адреноблокаторы + препараты центрального действия). Нередко только 4-компонентная схема лечения артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности позволяет достигать желаемого уровня артериального давления.

Основной принцип лечения нефротического синдрома заключается в устранении гипоальбуминемии. При снижении концентрации альбумина в сыворотке крови менее 25 г/л рекомендуют проведение инфузии растворов альбумина. Одновременно используют петлевые диуретики, причём доза вводимого фуросемида (например, лазикс) может достигать 600-800 и даже 1000 мг/сут. Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен) в стадии хронической почечной недостаточности не применяют из-за опасности развития гиперкалиемии. Тиазидные диуретики также противопоказаны при почечной недостаточности, поскольку они способствуют снижению фильтрационной функции почек. Несмотря на массивную потерю белка с мочой при нефротическом синдроме, необходимо продолжать соблюдение принципа малобелковой диеты, в которой содержание белка животного происхождения не должно превышать 0,8 г на 1 кг массы тела. Для нефротического синдрома характерна гиперхолестеринемия, поэтому схема лечения обязательно включает гиполипидемические препараты (наиболее эффективны препараты из группы статинов). Прогноз больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией в стадии хронической почечной недостаточности и с нефротическим синдромом крайне неблагоприятный. Таких больных необходимо безотлагательно готовить к экстракорпоральным методам лечения хронической почечной недостаточности.

Больным в стадии хронической почечной недостаточности, когда креатинин сыворотки крови превышает 300 мкмоль/л, требуется максимально ограничить животный белок (до 0,6 г на 1 кг массы тела). Только в случае сочетания хронической почечной недостаточности и нефротического синдрома допустимо потребление белка в объёме 0,8 г на кг массы тела.

При необходимости пожизненного соблюдения низкобелковой диеты у больных пониженного питания могут возникнуть проблемы, связанные с катаболизмом собственных белков. По этой причине рекомендуют использовать кетоновые аналоги аминокислот (например, препарат кетостерил). При лечении данным препаратом необходимо контролировать уровень кальция в крови, поскольку нередко развивается гиперкальциемия.

Анемия, которая часто возникает у больных с хронической почечной недостаточностью, как правило, связана со сниженным синтезом почечного эритропоэтина — гормона, обеспечивающего эритропоэз. С целью заместительной терапии используют рекомбинантный эритропоэтин человека (эпоэтин альфа, эпоэтин бета). На фоне лечения часто усиливается дефицит железа сыворотки крови, поэтому для более эффективного лечения терапию эритропоэтином целесообразно сочетать с применением железосодержащих препаратов. Среди осложнений терапии эритропоэтином выделяют развитие тяжёлой артериальной гипертензии, гиперкалиемию, отмечают высокий риск тромбообразования. Все эти осложнения легче контролировать, если больной находится на лечении гемодиализом. Поэтому только 7-10% пациентов получают терапию эритропоэтином в додиализной стадии хронической почечной недостаточности, а около 80% начинают это лечение при переводе на диализ. При неконтролируемой артериальной гипертензии и выраженной ИБС лечение эритропоэтином противопоказано.

Развитие хронической почечной недостаточности характеризуется гиперкалиемией (более 5,3 ммоль/л) вследствие снижения почечной экскреции калия. По этой причине больным рекомендуют исключить из питания продукты, богатые калием (бананы, курага, цитрусовые, изюм, картофель). В тех случаях, когда гиперкалиемия достигает значений, угрожающих остановкой сердца (более 7,0 ммоль/л), внутривенно вводят физиологический антагонист калия — 10% раствор кальция глюконата. Для удаления калия из организма используют также ионообменные смолы.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при хронической почечной недостаточности характеризуются развитием гиперфосфатемии и гипокальциемии. Для коррекции гиперфосфатемии применяют ограничение потребления продуктов, богатых фосфором (рыба, твердые и плавленые сыры, гречка и др.) и введение препаратов, связывающих фосфор в кишечнике (кальция карбонат или кальция ацетат). Для коррекции гипокальциемии назначают препараты кальция, колекальциферол. При необходимости выполняют оперативное удаление гиперплазированных паращитовидных желёз.

Энтеросорбенты — вещества, способные связывать токсичные продукты в кишечнике и выводить их из организма. Действие энтеросорбентов при хронической почечной недостаточности направлено на то, чтобы, с одной стороны, вызвать обратное всасывание уремических токсинов из крови в кишечник; с другой стороны, уменьшить поступление из кишечника в кровь кишечных токсинов. В качестве энтеросорбентов можно использовать активированный уголь, повидон (например, энтеродез), минисорб, ионообменные смолы. Энтеросорбенты необходимо принимать в промежутках между приемами пищи, через 1,5-2 ч после приема основных препаратов. При лечении сорбентами важно следить за регулярностью деятельности кишечника, при необходимости назначают слабительные средства или выполняют очистительные клизмы.

Лечение диабетической нефропатии в терминальной стадии хронической почечной недостаточности

В Соединенных Штатах Америки и ряде европейских стран (Швеция, Финляндия, Норвегия) сахарный диабет вышел на первое место в общей структуре заболеваний почек, требующих экстракорпоральной терапии. Одновременно существенно возросла и выживаемость таких больных. Общие показания к проведению экстракорпоральных методов лечения хронической почечной недостаточности при сахарном диабете появляются раньше, чем у больных с другими заболеваниями почек. Показания к проведению диализа у больных сахарным диабетом — снижение СКФ до 15 мл/мин и уровень креатинина в сыворотке крови более 600 мкмоль/л.

В настоящее время используют три метода заместительной терапии больных при терминальной стадии хронической почечной недостаточности — гемодиализ, перитонеальный гемодиализ и трансплантацию почки.

Преимущества постоянного диализа:

  • аппаратный метод очищения крови выполняют 3 раза в неделю (не ежедневно);
  • регулярность наблюдения медицинским персоналом (3 раза в неделю);
  • доступность метода для больных, потерявших зрение (не способных к самостоятельному обслуживанию).

Недостатки постоянного диализа:

  • сложность в обеспечении сосудистого доступа (вследствие хрупкости повреждённых сосудов);
  • усугубление гемодинамических нарушений;
  • сложность в управлении системным артериальным давлением;
  • быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии;
  • прогрессирование ретинопатии;
  • сложность контроля гликемии;
  • постоянная прикреплённость к стационару.

Выживаемость больных сахарным диабетом на гемодиализе составляет через 1 год 82%, через 3 года — 48%, через 5 лет — 28%.

Преимущества перитонеального диализа:

  • не требует стационарного лечения (приспособлен к домашним условиям);
  • обеспечивает более стабильные показатели системной и почечной гемодинамики;
  • обеспечивает высокий клиренс токсичных средних молекул;
  • позволяет вводить инсулин интраперитонеально;
  • не требуется сосудистого доступа;
  • в 2-3 раза дешевле гемодиализа.

Недостатки перитонеального диализа:

  • ежедневность процедур (4-5 раз в сутки);
  • невозможность самостоятельного выполнения процедур при потере зрения;
  • опасность развития рецидивирующего перитонита;
  • прогрессирование ретинопатии.

По данным Соединённых Штатов Америки и Европы, выживаемость больных сахарным диабетом на перитонеальном диализе не уступает таковой на гемодиализе, а у больных сахарным диабетом даже выше, чем при использовании гемодиализа. Выживаемость больных сахарным диабетом на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) в течение первого года составляет 92%, 2 лет — 76%, 5 лет — 44%.

Преимущества трансплантации почки:

  • полное излечение от почечной недостаточности на период функционирования трансплантата;
  • стабилизация ретинопатии;
  • обратное развитие полинейропатии;
  • хорошая реабилитация;
  • удовлетворительная выживаемость.

Недостатки трансплантации почки:

  • необходимость оперативного вмешательства;
  • риск отторжения трансплантата;
  • трудность обеспечения метаболического контроля при приёме стероидных препаратов;
  • высокий риск инфекционных осложнений вследствие приёма цитостатиков;
  • повторное развитие диабетического гломерулосклероза в трансплантированной почке.

Выживаемость больных при трансплантации почки в течение 1 года составляет 94%, 5 лет — 79%, 10 лет — 50%.

Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

Идея проведения такой сочетанной операции оправдана возможностью полной клинической реабилитации больного, так как успешная трансплантация органов предполагает устранение проявлений почечной недостаточности и самого сахарного диабета, вызвавшего патологию почек. В то же время выживаемость больных сахарным диабетом и трансплантата после такого рода операций ниже, чем при изолированной пересадке почки. Это связано с большими техническими трудностями при выполнении операции. Тем не менее к концу 2000 г. в Соединённых Штатах Америки проведено более 1000 сочетанных трансплантаций почек и поджелудочной железы. Трёхлетняя выживаемость больных составила 97%. Констатировано значимое улучшение качества жизни больных, приостановление прогрессирования поражения органов-мишеней при сахарном диабете, инсулиннезависимость выявлена у 60-92% больных. По мере совершенствования новых технологий в медицине не исключено, что в ближайшие годы этот вид заместительной терапии займёт лидирующие позиции.

Новое в лечении диабетической нефропатии

В настоящее время ведутся поиски новых путей профилактики и лечения диабетической нефропатии. Наиболее перспективными из них считают применение препаратов, воздействующих на биохимические и структурные изменения базальной мембраны клубочков почек.

Восстановление селективности базальной мембраны клубочков

Известно, что немаловажную роль в развитии диабетической нефропатии играет нарушенный синтез гликозаминогликана гепарансульфата, входящего в состав базальной мембраны клубочков и обеспечивающего зарядоселективность почечного фильтра. Восполнение запасов этого соединения в мембранах сосудов могло бы восстановить нарушенную проницаемость мембраны и уменьшить потери белка с мочой. Первые попытки использовать гликозаминогликаны для лечения диабетической нефропатии были предприняты G. Gambaro и соавт. (1992) на модели крыс со стрептозотоциновым диабетом. Установлено, что раннее его назначение — в дебюте сахарного диабета — предотвращает развитие морфологических изменений ткани почек и появление альбуминурии. Успешные экспериментальные исследования позволили перейти к клиническим испытаниям препаратов, содержащих гликозаминогликаны, для профилактики и лечения диабетической нефропатии. Сравнительно недавно на фармацевтическом рынке России появился препарат гликозоаминогликанов фирмы Alfa Wassermann (Италия) Весел Дуэ Ф (МНН — сулодексид). Препарат содержит два гликозаминогликана — низкомолекулярный гепарин (80%) и дерматан (20%).

Ученые исследовали нефропротективную активность данного препарата у больных сахарным диабетом 1-го типа с различными стадиями диабетической нефропатии. У больных с микроальбуминурией экскреция альбумина с мочой достоверно снижалась уже через 1 нед после начала лечения и сохранялась на достигнутом уровне в течение 3- 9 мес после отмены препарата. У больных с протеинурией экскреция белка с мочой достоверно снижалась через 3-4 нед после начала лечения. Достигнутый эффект также сохранялся и после отмены препарата. Осложнений лечения не отмечалось.

Таким образом, препараты из группы гликозаминогликанов (в частности, сулодексид) можно рассматривать как эффективные, лишённые побочных действий гепарина, простые в применении средства патогенетического лечения диабетической нефропатии.

Воздействие на неферментное гликозилированне белков

Неферментное гликозилированне структурных белков базальной мембраны клубочков в условиях гипергликемии приводит к нарушению их конфигурации и потере нормальной селективной проницаемости для белков. Перспективным направлением в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета рассматривают поиск препаратов, способных прерывать реакцию неферментного гликозилирования. Интересной экспериментальной находкой явилась обнаруженная способность ацетилсалициловой кислоты снижать гликозилированне белков. Однако её назначение в качестве ингибитора гликозилирования не нашло широкого клинического распространения, поскольку дозы, в которых препарат оказывает действие, должны быть довольно большими, что чревато развитием побочных эффектов.

Для прерывания реакции неферментного гликозилирования в экспериментальных исследованиях с конца 80-х годов XX века успешно используют препарат аминогуанидин, который необратимо реагирует с карбоксильными группами обратимых продуктов гликозилирования, прекращая этот процесс. Совсем недавно был синтезирован более специфичный ингибитор образования конечных продуктов гликозилирования пиридоксамин.

Воздействие на полиоловый путь обмена глюкозы

Повышенный метаболизм глюкозы по полиоловому пути под влиянием фермента альдоза редуктазы приводит к накоплению сорбитола (осмотически активного вещества) в инсулиннезависимых тканях, что также способствует развитию поздних осложнений сахарного диабета. Для прерывания этого процесса в клинике используют препараты из группы ингибиторов альдоза редуктазы (толрестат, статил). В ряде исследований было продемонстрировано снижение альбуминурии у больных сахарным диабетом 1-го типа, получавших ингибиторы альдоза редуктазы. Однако клиническая эффективность этих препаратов более выражена при лечении диабетической нейропатии или ретинопатии и менее — при лечении диабетической нефропатии. Возможно, это связано с тем, что полиоловый путь обмена глюкозы играет меньшую роль в патогенезе диабетического поражения почек, чем сосудов других инсулиннезависимых тканей.

Воздействие на активность эндотелиальных клеток

В экспериментальных и клинических исследованиях была чётко установлена роль эндотелина-1 как медиатора прогрессирования диабетической нефропатии. Поэтому внимание многих фармацевтических фирм обращено в сторону синтеза препаратов, способных заблокировать повышенную выработку этого фактора. В настоящее время проходят экспериментальные испытания препараты, блокирующие рецепторы к эндотелину-1. Первые результаты свидетельствуют о меньшей эффективности этих препаратов по сравнению с ингибиторами АПФ.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности профилактики и лечения диабетической нефропатии включают общие критерии эффективного лечения сахарного диабета, а также предупреждение клинически выраженных стадий диабетической нефропатии и замедление темпа снижения фильтрационной функции почек и прогрессирования хронической почечной недостаточности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Большинство осложнений и побочных эффектов терапии диабетической нефропатии развивается в результате того, что лекарственные препараты назначаются без учета противопоказаний и коррекции доз в зависимости от функции почек.

Ошибки и необоснованные назначения

К наиболее распространенным ошибкам в лечении диабетической нефропатии относятся позднее назначение атигипертензивных средств и снижение артериального давления не до оптимального уровня, отказ от терапии ингибиторами АПФ у пациентов с нормальным артериальным давлением, применение калий-сберегающих мочегонных средств и назначение так называемых ангиопротекторов (трентал, компламин).

Летальность от уремии при сахарном диабете 2 типа составляет примерно 5-10%. Интенсивная инсулинотерапия с достижением компенсации углеводного обмена снижает риск развитии диабетической нефропатии на 60%, затормаживая проградиентное течение и может предупредить или, по крайней мере, значительно отсрочить наступление почечной недостаточности. Раннее начало терапии ингибиторами АПФ значительно снижает скорость прогрессирования, а также показатели общей и сердечно-сосудистой смертности.

За последнее десятилетие улучшилось качество жизни больных диабетической нефропатией. Замедление темпа снижения СКФ позволили продлить додиализный период. Важность больных сахарным диабетом на гемодиализе в течение 5 лет превышает 60%, выживаемость после трансплантации почки в течение 10 лет превышает 50%. Проблема обеспечения экстракорпоральными методами лечения больных сахарным диабетом с терминальной почечной недостаточностью остается острой, что заставляет направить усилия на максимально раннюю диагностику диабетической нефропатии и своевременное назначение адекватной патогенетической терапии.

Источники: http://www.health-ua.org/tag/65648-gemodializ-pri-saharnom-diabete.html, http://diabetik.guru/dietary/pitanie-pri-gemodialize-pochek-i-saharnom-diabete.html, http://m.ilive.com.ua/health/lechenie-diabeticheskoy-nefropatii_111083i89264.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *